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ROMANHA, Waldemiro de Souza. A descentralização das políticas de saúde e a criação do SUS. In: ROMANHA, Waldemiro de Souza. Políticas Públicas de Saúde. Rio de Janeiro: UVA, 2021. p. 45 – 60. E-book: ISBN 978-65-5700-108-0. Disponível em: https://www.blogger.com/blog/post/edit/preview/8502128735235054609/5070999456577711786
Reforma Sanitária
A reforma sanitária representou um corte nas políticas reformistas dos governos autoritários e populistas das décadas anteriores. Cabe lembrar que a burocracia crescente e o alinhamento do governo com iniciativas privatistas presentes na previdência social sempre foram representações das forças que dominavam as políticas públicas de saúde. Por outro lado, e a despeito dos ideais mais humanistas do movimento sanitário entrincheirado no Ministério da Saúde e nos governos estaduais, suas ações ainda carregavam um ranço autoritário, verticalizado e centralizador. O diferencial da reforma sanitária, que nasceu das aspirações reformistas do movimento sanitário decadente da década de 1950, foi sua permeabilização no seio da sociedade civil que acabou sendo o seu fio condutor.
A Reforma Sanitária não era mais uma iniciativa governamental, partidária ou internacional, mas um anseio da sociedade brasileira como um todo.
Talvez por isso a reforma tenha nascido no contexto da luta pela redemocratização, em que havia um alinhamento de muitos setores da sociedade que já não suportavam mais a ditadura como sistema de governo. Não por acaso, a liderança do movimento foi compartilhada entre profissionais da saúde e personalidades ligadas aos movimentos sociais, incluindo professores, intelectuais, sindicalistas, pesquisadores, entre outros.
A proposta de reforma começou a ganhar corpo em meados da década de 1970 durante a luta pela redemocratização. Entre as suas principais pautas, estava a defesa da saúde não como uma questão exclusivamente biológica de domínio médico, mas como uma questão social e política a ser abordada no espaço público. Em 1976 e 1979, dois eventos de significado estratégico e simbólico ocorreram. O primeiro foi a fundação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), entidade que, desde então, se definiu historicamente na luta pela redemocratização, defesa dos direitos sociais e direito universal à saúde. Posteriormente, em 1979, veio a criação da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base institucional que alavancou a reforma (Pain, 2011).
AMPLIANDO O FOCO
A ABRASCO foi de grande importância na formação de profissionais qualificados. Estes profissionais atuaram na saúde coletiva e na articulação com a sociedade organizada e o poder público para reorganizar as políticas públicas de saúde. O CEBES mantinha um espaço de divulgação de Saúde e seus problemas, a partir de uma ótica crítica e propostas de reforma.
Enfim, o que pretendia a reforma sanitária?
A reforma sanitária pretendia uma saúde para todos, em que as políticas de saúde fossem essencialmente integradas, não dicotomizadas, em um sistema universal que permitisse acesso democrático para cada usuário, de forma a atender as demandas coletivas e individuais a partir de um processo de racionalização dos procedimentos. O movimento pretendia se constituir como um quadro contra hegemônico, crítico do modelo dominante, para produzir reformas nas políticas de saúde vigentes. Tratava-se de um novo resgate dos sertões, a retomada de uma ideologia de reconstrução de uma identidade nacional inacabada. Um devir de uma consciência sanitária capaz de costurar um vínculo robusto entre sociedade e saúde.
Cabe lembrar que no contexto hegemônico do Sistema Nacional de Saúde (SNS), ainda em 1975, a saúde pública não tinha articulação com a assistência médica individual. As doenças eram diagnosticadas por instrumentos e exames cada vez mais complicados e de alta tecnologia, com custo proporcionalmente mais caro. O acesso a essas tecnologias biomédicas era restrito aos que podiam pagar mediante contribuição previdenciária obrigatória, ou do próprio bolso. Aos pobres, restavam os hospitais filantrópicos que, a despeito de algum subsídio estatal, estavam muito aquém das instituições privadas.
Dos intensos debates ocorridos na década de 1970, consonantes com os movimentos pela saúde nos países ocidentais, a proposta mais difundida no Brasil era a de uma medicina comunitária, que postulava a utilização racional das tecnologias e um gerenciamento eficiente da assistência médica no contexto de uma atenção primária. A proposta implicava no acesso de toda população aos avanços tecnológicos de saúde. Os grupos contrários à ditadura militar utilizaram esta proposta como estratégia no combate ao regime autoritário e a favor da redemocratização a partir de uma reforma sanitária democrática e inclusiva. Entretanto, o real motivo da reforma sanitária, e principal elemento motivador, dentro de uma conjuntura que lhe era favorável, foi o esgotamento do modelo hospitalocêntrico e a falência da medicina assistencial que, no seu auge, acumulava perda progressiva de qualidade (Junior & Alves, 2007).
A pressão exercida pelo movimento de reforma sanitária levou o poder público a responder com a criação do Prevsaúde em 1979 – uma iniciativa dos Ministérios da Saúde (MS) e da Previdência e Assistência Social (MPAS), que pretendia reunir e gerir os recursos do INAMPS. Além disso, tinha por finalidade regionalizar a assistência, hierarquizar os serviços, padronizar os procedimentos, integrar as instituições, definir a atuação do setor privado, simplificar o cuidado médico e viabilizar a participação comunitária. O plano foi amplamente festejado pelos setores progressistas do MS e MPAS, mas rejeitado pelos representantes do setor privado que controlavam politicamente o INAMPS e viam no Prevsaúde riscos à crescente privatização da “saúde previdenciária”. Foi o fim do Prevsaúde (Dimenstein, 1998).
Em plena onda reformista, o fracasso da Prevsaúde, que para alguns não passava de uma farsa da ditadura militar (Narvai, 2013), deixou claro que o país precisava caminhar para um sistema unificado de saúde que viria com a Constituição de 1988. Assim, em 1981, com a continuidade do crescimento da dívida previdenciária, foram intensificados os esforços de racionalização da oferta de serviços, acentuando a tendência anterior de integração da rede pública de atenção à saúde. Neste contexto, setores progressistas do INAMPS e do Ministério da Saúde criaram o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP) que propunha normas mais adequadas para a prestação de saúde da população, bem como mecanismos de gestão financeira mais confiáveis que exercessem um controle mais calibrado sobre todas as etapas de assistência médica. Assim, foram priorizadas as ações básicas de saúde com ênfase na assistência primária e atendimento ambulatorial humanizado (Junior & Alves, 2007).
Em 1983, como parte das estratégias do CONASP, surgiram dois grandes programas:
· 1. AIH (Autorização de Internação Hospitalar).
· 2. AISs (Ações Integradas em Saúde).
O primeiro consistia em um projeto de racionalização das contas hospitalares, e o segundo passou a ser o eixo de organização para uma atenção integral à saúde que incluía uma rede de serviços integrados e regionalizados (Dimenstein, 1998).
As AISs eram pequenos postos de saúde criados a partir de convênios das prefeituras com a Previdência Social, considerados berços da atenção básica, futura porta de entrada do SUS. Portanto, com as AISs, foi possível racionalizar e revitalizar a oferta do setor público, a partir de mecanismos de regionalização e hierarquização da rede pública das três esferas governamentais, que sempre foram desarticuladas. Progressivamente ocorreu a universalização de clientelas em um contexto de descentralização dos serviços e ações em direção aos municípios.
Em 1984, as AISs representavam 6,2% do orçamento do INAMPS, muito pouco se comparado com os 58,3% que a rede privada recebia, mas o suficiente para que fossem elaborados instrumentos precursores de um planejamento nacional integrado das ações de saúde, com a participação das três esferas governamentais. Um destes instrumentos foi o POI (Programação e Orçamentação Integradas), que permitiu uma mudança de cultura técnica institucional onde os Estados e Municípios passaram a atuar como co-gestores do sistema de saúde, e não simplesmente como vendedores de serviços ao sistema federal.
Em 1985, com o fim da ditadura militar, um fato importante e definitivo ocorreu. O médico Hésio de Albuquerque Cordeiro (1942-2020) assumiu a presidência do INAMPS com a promessa de acabar com a entidade e colocar em seu lugar um sistema público universal de saúde. Assim, o INAMPS passou aos poucos de um modelo voltado à prestação de serviços médico-hospitalares, para um sistema de acesso universal aos serviços de saúde, com base no princípio da Seguridade Social. Na presidência do INAMPS, Cordeiro levou o órgão a defender as bandeiras da Reforma Sanitária, contribuindo para fundar as bases do futuro SUS. A prioridade de sua gestão foi a universalização do acesso aos serviços de saúde, a fim de reduzir as desigualdades entre populações urbanas e rurais. Em sua gestão, as AISs foram expandidas para cerca de 2.500 municípios, área geográfica onde viviam aproximadamente 90% da população do país (D’avila, 2020).
No rastro das inovações das políticas públicas de saúde, foram organizadas por vários municípios as Redes de Unidades de Saúde para atenção primária, com a participação de universidades como as de Niterói, Londrina, Campinas e outras. Tanto os debates sobre os melhores modelos de assistência primária no contexto da assistência médica quanto as experiências intermunicipais de unidades de saúde fomentaram a reforma sanitária que culminou na VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986 (Junior & Alves, 2011).
A VIII Conferência Nacional de Saúde foi um marco na história do SUS.
O evento foi realizado na cidade de Brasília sob a presidência de Antônio Sérgio da Silva Arouca (Sérgio Arouca), ex-presidente da Fiocruz (1985 - 1988), após conferências preparatórias por todo o Brasil. O evento contou com a participação de aproximadamente 5.000 pessoas representantes dos diversos movimentos sociais, além de médicos, enfermeiros, psicólogos, parlamentares, sindicatos, estudantes, intelectuais, cientistas, entre muitos outros. No evento debateu-se a criação de um Sistema Único de Saúde (SUS) através da unificação do INAMPS e do Ministério da Saúde. Entre os inúmeros conferencistas, um dos mais concorridos foi o próprio Sérgio Arouca, sanitarista consagrado. Na ocasião, Arouca discorreu sobre o conceito ampliado de saúde formulado no próprio evento.
O conceito definiu a saúde como o completo bem-estar físico, mental e social e não a simples ausência de doença (Arouca, 1986).
AMPLIANDO O FOCO
Em seu sentido mais abrangente, a “saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida” (BRASIL, 1986).
Na VIII Conferência Nacional de Saúde foram definidas as bases do projeto de reforma sanitária brasileira. Seus eixos principais foram:
- Concepção ampliada de saúde, entendida numa perspectiva de articulação de políticas sociais e econômicas;
- Saúde como direito de cidadania e dever do Estado;
- Instituição de um Sistema Único de Saúde (SUS) com base na Universalidade, integralidade das ações, descentralização e hierarquização dos serviços de saúde;
- Participação popular e controle social dos serviços públicos de saúde.
No ano de 1987, ainda na gestão de Hésio Cordeiro frente ao INAMPS, teve início a implantação do Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), através de convênios com secretarias estaduais e municipais de Saúde. O SUDS era uma espécie de aperfeiçoamento das AISs e uma antessala do SUS, e tinha como objetivo universalizar a assistência e reafirmar a política de descentralização dos serviços de saúde através da estadualização e municipalização (Dimenstein, 1998).
Em 1988, o SUS foi aprovado na nova Constituição Federal. Na ocasião, se consolidou a prestação de um serviço público de saúde descentralizado, em rede hierarquizada e regionalizada. O sistema viabilizou o acesso gratuito e igualitário aos serviços para a promoção, proteção, recuperação e reabilitação dos indivíduos. Foi baseado em três eixos fundamentais:
- Universalidade (acesso a todos sem discriminação);
- Equidade (priorizar os que mais necessitam para alcançar a igualdade);
- Integralidade (ouvir o usuário e entendê-lo inserido em seu contexto social).
Finalmente, o Brasil havia dado um salto civilizatório em direção a um Estado de Bem-Estar social depois de tantas experiências realizadas. Mas as coisas estavam apenas começando. Era preciso fazer valer a Constituição e, para isso, ainda haveria muita luta política e ativismo social.
Continua...
Bibliografia:
Referências
1. AGUIAR, Zenaide Neto. SUS. Sistema Único de Saúde: antecedentes, percurso, perspectivas e desafios. São Paulo: Martinare, 2011. Disponível em: Biblioteca Pearson. Acesso em: 20 de fev. 2021.
2. LENT, Herman. “O massacre de Manguinhos”. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2019. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/33216/4/Massacre_Manguinhos_2019_vers_web.pdf. Acesso em: 20 de fev. 2021.
3. JUNIOR, Aluísio Gomes da Silva; ALVES, Carla Almeida. Modelos Assistenciais em Saúde: desafios e perspectivas. In: MAROSINI, Marcia Valéria; CORBO, Ana Maria D’Andrea (org.). Modelo de atenção e a saúde da família. Rio de Janeiro: FIOCRUZ. 2007. p. 1– 5. Disponível em: https://app.uff.br/riuff/bitstream/1/8459/1/modelosassistenciaisemsa%C3%Bade.pdf. Acesso em: 20 de fev. 2021.
4. REIS, José Roberto Franco. O coração do Brasil bate nas ruas: a luta ela redemocratização do país. In: PONTE, Carlos Fidelis; FALLEIROS, Ialê. Na corda bamba de sombrinha: a saúde no fio da história. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2010. Disponível em: https://www.epsjv.fiocruz.br/publicacao/livro/na-corda-bamba-de-sombrinha-a-saude-no-fio-da-historia?fbclid=IwAR27drgpe3QCLjst9GT1a_Xn-MEscaNoGmLJOW70o2--zuVzte1mJFTsyY0
5. AROUCA, Sergio. Democracia é Saúde. In: CONFERÊNCIA NACIONAL EM SAÚDE, 8., março de 1986, Brasília. Realização: Comissão Organizadora da 8ª Conferência Nacional de Saúde/Núcleo de Video/Fiocruz. Produção: Comissão Organizadora da 8ª Conferência Nacional de Saúde/Fiocruz. Distribuição: VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz. Video restaurado em 2013. Publicado no canal VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz. 1 video (42min33seg). Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=-_HmqWCTEeQ. Acesso em: 20 de fev. 2021.
6. D’AVILA, Cristiane. O homem que lançou as bases do Sistema Único de Saúde (SUS). In: Café História. Publicado em 07 dez de 2020. Disponível em: https://www.cafehistoria.com.br/hesio-cordeiro-o-homem-que-lancou-as-bases-do-sus/.Acesso em: 20 de fev. 2021.
7. DIMENSTEIN, Magda Diniz Bezerra. O Psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde: desafios para a formação e atuação profissionais. Estudos de Psicologia. Natal: v. 3, n. 1, p: 53-81, 1998. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-294X1998000100004&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 20 de fev. 2021.
8. SANTOS, Lenir. Região de Saúde e Suas Redes de Atenção: Modelo organizativo-sistêmico do SUS. Ciência Coletiva. Campinas: v. 22, n. 4, p. 1281-1289, 2016. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/csc/2017.v22n4/1281-1289/pt. Acesso em: 20 de fev. 2021.
9. Brasil. Constituição Federal. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 20 de fev. 2021.
10. GASPARI, Elio. A Ditadura Escancarada. São Paulo. SCHWARCZ LTDA. 2002.
11. NARVAI, Paulo Capel. Prevsaude: tragédia e farsa. CEBES. 2013. Disponível em: http://cebes.org.br/2013/12/prevsaude-tragedia-e-farsa/. Acesso em: 20 de fev. 2021.
12. PONTE, Carlos Fidelis; FALLEIROS, Ialê. Na corda bamba de sombrinha: a saúde no fio da história. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2010. Disponível em: https://www.epsjv.fiocruz.br/publicacao/livro/na-corda-bamba-de-sombrinha-a-saude-no-fio-da-historia?fbclid=IwAR27drgpe3QCLjst9GT1a_Xn-MEscaNoGmLJOW70o2--zuVzte1mJFTsyY0
Midiateca
Mídia 1
Democracia é saúde: Pronunciamento do sanitarista Sergio Arouca durante a 8ª Conferência Nacional em Saúde
Descrição/Sinopse da mídia:
O Sanitarista Sérgio Arouca discursa sobre a importância da reforma sanitária e sobre o conceito de saúde elaborado na VIII Conferência Nacional de Saúde.
Fonte da mídia:
Mídia 2
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS)
Descrição/Sinopse da mídia:
Histórico das Políticas Públicas de Saúde até a nova república.
Fonte da mídia:
Mídia 3
O SUS em 2020.
Descrição/Sinopse da mídia:
Debate elaborado sobre o SUS em 2020 no contexto da pandemia de Covid-19.
Fonte da mídia:
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